난임지원 정책 소개_보건복지부 제1차관
국민건강보험법 시행령
[시행 2024. 5. 20.] [대통령령 제34497호, 2024. 5. 7., 일부개정]
제19조(비용의 본인부담) ① 법 제44조제1항에 따른 본인일부부담금(이하 “본인일부부담금”이라 한다)의 부담률 및 부담액은 별표 2와 같다.
② 본인일부부담금은 요양기관의 청구에 따라 요양급여를 받는 사람이 요양기관에 납부한다. 이 경우 요양기관은 법 제41조제3항 및 제4항에 따라 보건복지부령으로 정하는 요양급여사항 또는 비급여사항 외에 입원보증금 등 다른 명목으로 비용을 청구해서는 아니 된다.
③ 법 제44조제2항 전단에 따른 본인일부부담금의 총액은 요양급여를 받는 사람이 연간 부담하는 본인일부부담금을 모두 더한 금액으로 한다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 본인일부부담금은 더하지 않는다. <개정 2018. 6. 26., 2019. 4. 2., 2019. 6. 11., 2019. 10. 22., 2020. 10. 7., 2021. 6. 29., 2023. 6. 20., 2023. 11. 7., 2024. 4. 19.>
1. 별표 2 제1호가목1)에 따라 상급종합병원ㆍ종합병원ㆍ병원ㆍ한방병원ㆍ요양병원(「장애인복지법」 제58조제1항제4호에 따른 장애인 의료재활시설로서 「의료법」 제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관인 요양병원으로 한정한다)ㆍ정신병원 일반입원실의 2인실ㆍ3인실 및 정신과 입원실의 2인실ㆍ3인실을 이용한 경우 그 입원료로 부담한 금액
1의2. 별표 2 제1호다목3)에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병을 주 질병ㆍ부상으로 상급종합병원에서 받은 외래진료에 대해 같은 표 제1호나목 또는 제3호너목에 따라 부담한 금액. 다만, 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람이 부담한 금액은 제외한다.
가. 임신부
나. 6세 미만의 사람
다. 별표 2 제1호 나목에 따른 의약분업 예외환자
라. 별표 2 제3호카목에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 난임진료를 받은 사람
마. 다음 법률 규정에 따라 의료지원을 받는 의료지원 대상자
1) 「5ㆍ18민주유공자예우 및 단체설립에 관한 법률」 제33조
2) 「고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률」 제6조제2항
3) 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제41조
4) 「독립유공자예우에 관한 법률」 제17조
5) 「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」 제50조
6) 「제대군인지원에 관한 법률」 제20조
7) 「참전유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률」 제7조
8) 「특수임무유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률」 제32조
2. 별표 2 제3호라목5)ㆍ6)ㆍ9) 및 10)에 따라 부담한 금액
3. 별표 2 제3호사목 및 거목에 따라 부담한 금액
4. 별표 2 제4호에 따라 부담한 금액
4의2. 별표 2 제5호의2에 따라 부담한 금액
5. 별표 2 제6호에 따라 부담한 금액
④ 법 제44조제2항 전단에 따른 본인부담상한액(이하 “본인부담상한액”이라 한다)은 별표 3의 산정방법에 따라 산정된 금액을 말한다. <개정 2023. 11. 7.>
⑤ 법 제44조제2항 후단에 따라 공단이 본인부담상한액을 넘는 금액을 지급하는 경우에는 요양급여를 받은 사람이 지정하는 예금계좌(「우체국예금ㆍ보험에 관한 법률」에 따른 체신관서 및 「은행법」에 따른 은행에서 개설된 예금계좌 등 보건복지부장관이 정하는 예금계좌를 말한다)로 지급해야 한다. 다만, 해당 예금계좌로 입금할 수 없는 불가피한 사유가 있는 경우에는 보건복지부장관이 정하는 방법으로 지급할 수 있다. <개정 2019. 6. 11., 2023. 11. 7.>
⑥ 제2항 및 제5항에서 정한 사항 외에 본인일부부담금의 납부방법이나 본인부담상한액을 넘는 금액의 지급방법 등에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.
[전문개정 2017. 3. 20.][시행일: 2024. 7. 1.] 제19조
[변경] 난임부부 보조생식술 시행시 본인부담률 적용기준 (시행일자 2024.02.01.)
난임부부에게 보조생식술 시행시 「국민건강보험법 시행령」 [별표2] 제3호 카목의 규정에 의하여 요양급여비용의 100분의 30을 부담하는 요양급여의 적용 범주는 다음과 같음.
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다 음
가. 적용대상: 보조생식술 급여기준에 해당하는 자
나. 적용기간
1) 적용시작 과배란유도 시 약제 처방일 또는 자연주기 이용 시 생리시작 후 내원일부터 적용 단, 남성 난임으로 상기 기간 이전에 정자채취 및 처리를 시행하는 경우 정자채취 및 처리 시행일부터 적용
2) 적용종료 배아이식일, 자궁강내 정자주입일 또는 시술 중단일까지 적용
다. 적용범위
1) 보조생식술과 관련하여 발생한 일체의 요양급여비용(진찰료, 보조생식술 시술행위료, 마취료, 약제비 등)
2) 입원의 경우 보조생식술 시술행위료
* 다만, 약제, 행위, 치료재료 중 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(또는 기타법령)에서 본인부담률(액)을 별도로 정한 항목은 해당 고시(또는 법령)에서 정한 본인부담률(액)을 적용함.
■ 고시 개정: 보건복지부 고시 제2023-280호, 2024.2.1. 시행
■ 고시 개정 사유: 보조생식술 요양급여 적용기간 변경
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■ 개정 전 고시: 보건복지부 고시 제2017-170호, 2017.10.1. 시행
[건강보험공단 보험급여과] 건강보험 적용 난임치료 시술 기준 관련 (2017-09-28)
지난 2017년 9월 15일 제15차 건강보험정책심의위원회 심의ㆍ의결에 따라 10월 1일부터 건강보험이 적용되는 난임치료 시술(보조생식술) 기준과 관련하여 다음과 같이 알려드립니다.
<제외국 난임치료 시술 지원 연령 및 횟수 기준>
국가 | 지원대상 | 지원내용 | 지원금액 |
독일 | 여성 40세 미만남성 50세 미만 | • 인공수정 : 6회(배란유도제 사용시), 8회(미사용시)
• 체외수정 3-4회 | 50%(건강보험) |
영국 | 여성 42세 이하 | 체외수정 39세이하 3회, 42세이하 1회 | 100%(NHS기금) |
일본 | 여성 42세 이하 | 체외수정 39세이하 6회(동결포함) 42세이하 3회 | 연 15만엔(국고)(동결배아 7.5만엔) |
프랑스 | 여성 45세 미만* | • 인공수정 6회
• 체외수정 4회 | 100%(건강보험) |
네덜란드 | 여성 45세 미만* | 체외수정 3회 | 80%(건강보험) |
•
우리나라도 만44세 12월째의 말일까지 보장하므로 만45세 미만과 동일한 수준
< 주요 시술별 건강보험 적용에 따른 예상 평균본인부담금액 >
구분 | 보조생식술 시술 비용(정자ㆍ난자채취∼배아이식) | 진찰,검사,마취,약제 등제반진료를 모두 포함한 비용(추정) | |||
건강보험비용 | 본인부담금(30%) | 시술차수당평균진료비용* | 시술차수당예상본인부담* | ||
체외수정(신선배아) | 일반수정 | 162만원 | 49만원 | 359만원 | 102만원 |
미세조작(ICSI) | 191만원 | 57만원 | 384만원 | 114만원 | |
체외수정(동결배아) | - | 77만원 | 23만원 | 130만원 | 44만원 |
인공수정 | - | 27만원 | 8만원 | 70만원 | 24만원 |
<건강보험 적용 대상자 외 본인부담 적용 방식>
구분 | 건강보험적용 대상자 | 연령, 횟수 등기준 초과자 | |
진료행위 | 보조생식술 시술행위 | 급여 | 비급여 |
약제(건강보험 적용항목) | 급여 | 건강보험 가격으로전액본인부담 | |
그 외 진료비용(급여기준별) | 급여 | 급여 | |
본인부담률(건강보험 적용항목) | 30% | 현행 종별 외래본인부담률(의원급 30%∼상급종합병원 60%) |
[보건복지부 보험약제과] 2017년 12월 1일부터 난임 약제 추가 건강보험 적용
12월 1일부터 난임 약제 추가 건강보험 적용
보건복지부(장관 박능후)는 12월 1일부터 난임 시술에 사용되는 조기배란억제제 2개 성분이 추가로 건강보험을 적용받게 되었다고 밝혔다.
이는 「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」 고시 개정(11월 23일)에 따른 것이다.
[약제 정보 및 환자부담 완화 사례]
- 약제명
· 세트로타이드주(성분명 : 세트로렐릭스, 제약사 : 머크(주))
· 오가루트란주(성분명 : 가니렐릭스, 제약사 : 한국엠에스디(유))
- 적응증
· 보조생식술 등을 위한 과배란 유도에서 미성숙난자의 배란방지
- 환자부담 완화
· 비급여시 1회당 약 5～6만원 수준에서 건강보험 적용(본인부담률 30%)으로 1회당 약 8천원 부담
이에 따라, 조기배란 억제제 관련해서는 총 5개 성분에 대해 건강보험이 적용된다.
조기배란억제제 3개 성분(고세렐린, 트립토렐린, 루프롤라이드)*은지난 10월 1일부터 시행된 난임치료 시술 건강보험 적용에 따라 건강보험 급여가 적용 중이다.
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[성분별 대표품목] ① 고세렐린 : 졸라덱스데포주 등, ② 트립토렐린 : 데카펩틸주 등, ③ 루프롤라이드 : 루크린주 등
보건복지부는 앞으로도 난임 시술과 관련된 약제의 건강보험 적용에 대한 의견 수렴과 함께, 의학적 안정성ㆍ유효성 등에 대한 전문가 검토를 거쳐 필요한 부분은 지속적으로 건강보험을 적용해 나갈 계획이라고 밝혔다.
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출처: 보건복지부 보도자료 (2017-11-23 보험약제과 담당자 송영진)
건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수
[시행 2024. 6. 1.] [보건복지부고시 제2024-95호, 2024. 5. 29., 일부개정]
치료재료 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상한금액표 개정(안)
보조생식술 급여기준 (고시 제2021-275호) 개정 관련 질의응답
[변경] 보조생식술 급여기준 (시행일자 2024.02.01.)
난임부부에게 시행하는 보조생식술은 「모자보건법」 제11조의3 및 동법 시행규칙 제8조에 따라 난임시술 의료기관으로 지정된 기관에서 다음과 같은 경우에 시행시 요양급여함. 동 기준 이외 시행한 보조생식술과 잔여배아 등을 동결·보관하는 비용은 비급여임
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다 음
가. 요양급여 대상자 민법 제812조에 따라 혼인상태에 있는 난임부부(국내법상 혼인관계가 유효한 경우에 한함) 또는 모자보건법 제2조제11호에 따라 사실상의 혼인관계에 있는 난임부부로 아래의 경우
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아 래
1) 여성 연령 45세 미만
2) 상기 1)을 초과하여 여성 연령 45세 이상인 경우에도 급여인정하며 이때의 본인부담률은 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 50%로 적용함
3) 연령 적용은 보조생식술 진료시작 당일의 여성 연령을 기준으로 함
※ 진료시작 당일은 과배란유도 시 약제 처방일, 자연주기 이용 시 생리시작 후 내원일, 정자채취 및 처리 시행일을 의미함
나. 요양급여 인정범위
1) 체외수정(신선배아) : ‘자640 정자채취 및 처리’부터 ‘자645 배아 이식’까지의 과정
2) 체외수정(동결배아) : ‘자643 해동’부터 ‘자645 배아 이식’까지의 과정
3) 인공수정: ‘자640 정자채취 및 처리’, ‘자646 자궁강내 정자주입술’
다. 적응증
1) 체외수정(신선배아, 동결배아)
가) 원인불명 난임 정액검사, 배란기능, 자궁강 및 난관검사 결과 의학적 소견상 모두 정상으로 진단되었으나 3년 이상 임신이 되지 않은 경우(단, 여성 연령이 35세 이상인 경우 1년 이상 임신이 되지 않은 경우)
나) 여성요인
(1) 양측난관 폐색 (단, 인공 폐색인 경우에는 난관문합술 이후 1년 이상 임신이 되지 않는 경우)
(2) 중증 자궁내막증
(3) 난소기능 저하
(4) 착상전 유전진단이 필요한 경우
다) 남성요인
(1) 시상하부나 뇌하수체 질환으로 인한 저성선자극호르몬성 성선기능저하증으로 최소한 24개월간 호르몬 치료를 하였으나 이 기간 중 자연임신이 되지 않은 경우
(2) 정관절제술을 실시했던 경우
(가) 2회 반복 정관문합술이 실패한 경우
(나) 정관문합술 후 3개월 내에 사정액에서 정자가 관찰되지 않거나, 정자가 출현한 이후 1년 내에 임신이 되지 않는 경우
(다) 정관문합술이 불가한 경우
(3) 정계정맥류제거술 후 6개월 이내에 정액검사 지표의 향상이 없거나 수술 후 정액검사 지표 향상이 있으나 1년 이내 임신이 되지 않는 경우
(4) 폐쇄성 무정자증에 대한 수술적 교정이 실패했거나 불가능한 경우(수술적 교정이 불가능한 폐쇄성 무정자증은 정관무발생, 다발적 정관폐쇄, 부고환 전체 폐쇄를 말함)
(5) 비폐쇄성 무정자증의 경우 현미경하 미세수술적다중고환조직정자추출에서 정자가 발견되어 체외수정이 가능한 경우
라) 체외수정시술 이외의 난임치료에 의해 1년 이상 임신이 되지 않는 경우
마) 기타 체외수정이 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우
2) 인공수정
가) 원인불명의 난임
정액검사, 배란기능, 자궁강 및 난관검사 결과 의학적 소견상 모두 정상으로 진단되었으나 1년 이상 임신이 되지 않은 경우(단, 여성 연령이 35세 이상인 경우 6개월 이상 임신이 되지 않은 경우)
나) 여성요인
(1) 과거 자궁내막증 수술 후 자연 임신 시도 6개월 이상 경과된 경우
(2) 임상적으로 의심되는 자궁내막증 소견이 있으면서 1년 이상 자연임신이 되지 않은 경우
다) 남성요인
(1) 정계정맥류가 없으나 ‘인간정액 검사 및 처리 매뉴얼(세계보건기구)’에 따른 정액검사 결과 정자수가 적거나 정자의 운동성이 저하되어 있는 경우
(2) 사정장애 등 기타 남성난임의 경우
라) 기타 인공수정이 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우
라. 급여인정 횟수 체외수정(신선배아 또는 동결배아) 20회, 인공수정 5회
■ 고시 개정: 보건복지부 고시 제2023-280호, 2024.2.1. 시행
■ 고시 개정 사유: ①만나이 통일법 시행에 따른 문구 정비, ②체외수정(신선배아, 동결배아) 급여횟수 교차적용 및 횟수 확대
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■ 개정 전 고시: 보건복지부 고시 제2021-275호, 2021.11.15. 시행
건강보험심사평가원 : 불임 및 난임시술 진료현황 분석(2023.05.25)
불임 및 난임 시술 진료현황 분석
최근 5년 동안 전체 불임치료 진료비 약 2배(96.5%) 증가 -
<주요 내용> |
○ [불임] 2022년 환자 수 23만 8,601명에 1인당 진료비 102만 5,421원
- 최근 5년 동안 전체 불임치료 진료비 약 2배(96.5%) 증가
- 남성 1인당 진료비 15만 5,496원, 여성 1인당 진료비 151만 1,377원
- 30대 불임 환자 전체의 71.8%, 인구 10만 명당 불임 환자 수 464명
○ [난임 시술] 2022년 환자 수 14만 458명에 1인당 진료비 184만 4,354원
- 최근 5년 동안 전체 난임 시술 진료비 68.0% 증가
- 남성 1인당 진료비 21만 3,812원, 여성 1인당 진료비 321만 4,829원
- 40대 난임 시술 환자 크게 늘어(5년간 16,053명↑), 인구 10만 명당 난임 시술 환자 수 27명 |
□ 건강보험심사평가원(원장 강중구, 이하 심사평가원)은 최근 5년간(‘18~’22년) 불임과 난임 시술 현황 분석 결과를 발표했다.
□ 불임 환자 수는 ‘18년 22만 7,922명 대비 ’22년 23만 8,601명으로 4.7%(연평균 1.2%) 증가했고, 난임 시술 환자 수는 ‘18년 12만 1,038명 대비 ’22년 14만 458명으로 16.0%(연평균 3.8%) 증가했다. [표1]
○ 불임 환자의 연간 총 진료비는 5년간 96.5%(연평균 18.4%) 증가했고, 1인당 진료비는 87.7%(연평균 17.1%) 증가했다.
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총 진료비 : 1,245억원(‘18년) → 2,447억원(’22년)
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1인당 진료비: 54만 6,208원(‘18년) → 102만 5,421원(’22년)
○ 난임 시술 환자의 연간 총 진료비는 5년간 68.0%(연평균 13.9%) 증가했고, 1인당 진료비는 44.8%(연평균 9.7%) 증가했다.
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총 진료비: 1,542억원(‘18년) → 2,591억원(’22년)
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1인당 진료비: 127만 3,668원(‘18년) → 184만 4,354원(’22년)
불임
□ 최근 5년간 남성 불임 환자가 9.1%(7만 8,376명 → 8만 5,516명) 증가할 때 연간 총 진료비는 33.0% 증가한 반면, 여성 불임 환자는 2.4%(14만 9,546명 → 15만 3,085명) 증가할 때 총 진료비는 102.1% 증가했다. [표2]
□ 연령별 불임 현황을 보면, 30세까지는 불임 환자가 줄어든 반면, 40세 이상에서는 늘어나고 있으며, 20대 미만에서 가장 많이 줄었고(▼36.4%) 40~44세에서 가장 많이 늘었다(▲31.1%). [표3]
○ 2022년 불임 진료 많은 연령대는 30~34세(8만 6,092명, 전체의 36.1%), 35~39세(8만 5,118명, 전체의 35.7%) 순으로 30대 불임 진료 환자 수가 전체의 71.8%로 나타났다.
□ 최근 5년간 인구 10만 명당 불임 환자 수를 분석한 결과, 440명(‘18년)에서 464명(’22년)으로 5.5%(연평균 1.3%) 증가했다. [표4]
○ 시도별 현황을 보면 세종 173.2%(연평균 28.6%), 전남 21.0%(연평균 4.9%), 인천 17.4%(연평균 4.1%) 순으로 증가한 반면, 제주 16.8%(연평균 4.5%), 대전 16.4%(연평균 4.4%), 울산 15.1%(연평균 4.0%) 순으로 감소했다.
□ 불임에 영향을 끼치는 소인 상병을 진료 받은 환자 수는, 2022년 기준 다낭성 난소증후군(63,701명), 뇌하수체기능저하(23,758명), 음낭정맥류(15,045명) 순으로 나타났다. [표5]
난임시술
□ 최근 5년간 난임 시술을 받은 남성은 14.3%(5만 6,116명 → 6만 4,143명) 증가했고, 여성은 17.5%(6만 4,922명 → 7만 6,315명) 증가했다. [표6]
○ 남성 진료비는 100억원(‘18년)에서 137억원(’22년)으로 36.6%(연평균 8.1%) 증가했고, 1인당 진료비는 17만 8,903원(‘18년)에서 21만 3,812원(’22년)으로 19.5%(연평균 4.6%) 증가했다.
○ 여성 진료비는 1,441억원(‘18년)에서 2,453억원(’22년)으로 70.2%(연평균 14.2%) 증가했고, 1인당 진료비는 221만 9,940원(‘18년)에서 321만 4,829원(’22년)으로 44.8%(연평균 9.7%) 증가했다.
□ 연령별 난임 시술 현황을 보면, 50세 이상 194.6%(연평균 31.0%), 45~49세 112.4%(연평균20.7%), 40~44세 43.7%(연평균 9.5%) 순으로 환자 수가 증가했다. [표7]
○ 2022년 난임 시술을 가장 많이 받은 연령대는 35~39세(5만 5,063명, 전체의 39.2%), 30~34세(3만 8,572명, 전체의 27.5%), 40~44세(3만 6,568명, 전체의 26.0%) 순이다.
□ 최근 5년간 인구 10만 명당 난임 시술 환자 수는 23.4명(‘18년)에서 27.3명(’22년)으로 16.9%(연평균 4.0%) 증가했다. [표8]
○ 시도별 현황을 보면 세종 17,623.5%(연평균 264.9%), 전남 138.8%(연평균 24.3%), 인천 52.5%(연평균 11.1%) 순으로 증가한 반면, 전국 중 대구, 대전, 울산, 제주 4개 시도만 환자 수가 감소했다.
□ 하구자 급여정보분석실장은 “최근 5년간 불임과 난임 시술 진료비가 크게 증가하고 있는 것으로 나타났다”며
○ “진료현황 통계를 참고하여 원인이 되는 질병들을 확인하고 예방하길 바란다” 고 말했다.
○ 또한, “심사평가원 누리집(www.hira.or.kr)에서 난임 시술 의료기관으로 지정된 병원에 대한 평가 결과를 확인할 수 있다” 고 덧붙였다.
※ 자료 분석 기준
○ 건강보험 진료일 기준, 2018년 1월～2022년 12월
(2018년 1월～2023년 3월 심사결정분 반영)
○ ‘불임(N46, N97)’: 요양기관에서 청구한 주상병을 기준으로 작성함
※ 통계청 한국표준질병·사인분류(2020), 약국 및 한방상병 제외
※ 한국표준질병·사인분류에는 난임에 대한 상병이 분류되어 있지 않아 산출이 불가하므로, 불임 관련 코드로 통계 산출
‘난임시술(자-640~자-646)’: 요양기관에서 청구한 5단코드 기준으로 작성함
※ 전자매체 및 전자문서 청구분을 대상으로 산출
○ 질병별 현황은 의료기관에서 환자 진료 중 진단명이 확실하지 않은 상태에서 환자의 호소, 증세에 따라 일차 진단명을 부여하고 청구한 자료로 실제 최종 확정 진단명과는 차이가 있을 수 있음
○ 진료시점 만(滿)나이를 기준으로 연령 산출함
○ 환자 수는 범주 내 동일인의 중복을 제거한 값이지만, 다른 범주와 단순 합산할 경우 중복이 발생할 수 있음(예: 동일인이 연도 중 나이가 변경되어 진료 받은 경우 각각 나이의 환자 수로 산출됨)
[서울시 여성가족정책 리뷰] 난임 부부 지원 정책의 현황과 과제1
류지아 / 서울시여성가족재단 정책개발실 여성가족정책팀
[관련 분야 재단 연구 실적]
서울시 출산·양육행복 지표 개발 연구(2023)
서울형 저출생 대응 정책과제 개발 연구(2022)
자료출처
[XLSX] 건강보험심사평가원_보건의료빅데이터개방시스템_국민관심질병통계
서한기, 2023, “난임 부부, 내년부터 소득무관 전국 어디서나 시술비 지원받는다”, 『연합뉴스』, 2023. 10. 16.
- 난임부부, 내년부터 소득무관 전국 어디서나 시술비 지원받는다
[난임 및 보조생식술 지원]
WHO 1990-2021 Infertility prevalence estimates
[서울시 여성가족정책 리뷰] 난임 부부 지원 정책의 현황과 과제2
[서울시 여성가족정책 리뷰] 난임 부부 지원 정책의 현황과 과제2
